Un nuovo servizio per i pazienti fragili e anziani

Lunedì scorso è diventata operativa la Centrale Operativa Territoriale di Cossato. La prima COT, nell’area distrettuale di Biella, aveva preso il via a luglio 2023. L’Asl di Biella può ora contare su due centrali attive, come indicato nell’ambito della programmazione regionale. L’obiettivo delle COT, previste dal piano nazionale di ripresa e resilienza e finanziate dall’Unione Europea, è rispondere ai bisogni di salute del territorio.

Sempre più anziani

I recenti studi epidemiologici concordano nell’affermare che la popolazione italiana sta invecchiando progressivamente. Si stima che nel 2050 gli anziani saranno il doppio di oggi. Per tanto è chiaro come le malattie emergenti in futuro saranno soprattutto quelle cronico-degenerative, ovvero patologie a lenta progressione che tendono ad accompagnare la persona assistita nel corso della vita. La sfida sanitaria è legata all’assistenza di queste fasce di popolazione che sviluppano sempre più disabilità fisiche e cognitive, con il conseguente sviluppo di fragilità e perdita progressiva dell’autosufficienza. Dal 2022 sono stati definiti modelli e standard dell’assistenza territoriale con il potenziamento delle cure domiciliari, l’integrazione interdisciplinare per la presa in cura della persona fragile attraverso la stratificazione e la mappatura della popolazione per intensità dei bisogni socio-sanitari e l’implementazione di servizi digitalizzati come telemedicina e telemonitoraggio.

L’importanza delle COT

La Centrale Operativa Territoriale garantisce e coordina la presa in carico da parte dell’Asl dei pazienti fragili, intercettando i bisogni di cure e di assistenza, assicurando la continuità tra ospedale e territorio. Si tratta di una realtà organizzativa che non si rapporta direttamente con i cittadini, ma coordina le attività per offrire i servizi. La Centrale Operativa Territoriale è l’anello di congiunzione dei vari livelli operativi socio-sanitari. Svolge funzioni di coordinamento organizzativo rispetto alla presa in carico della persona e di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nel percorso assistenziale, assicurando continuità, accessibilità e integrazione dell’assistenza. La COT è incaricata del monitoraggio dei percorsi di continuità assistenziale residenziale e domiciliare. E rappresenta l’interlocutore distrettuale con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza

Compiti e orari

Le COT di Biella e Cossato stanno progressivamente implementando la loro attività per arrivare progressivamente a regime con aperture 7 giorni su 7.

Svolgono in sintesi le seguenti funzioni: coordinamento della presa in carico del paziente; raccordo tra professionisti e servizi coinvolti; tracciamento e monitoraggio delle transazioni tra luoghi di cura; supporto informativo e logistico; raccolta e gestione dati di salute (come telemedicina e cateteri venosi centrali.

Infermiere di famiglia e comunità

L’Infermiere di Famiglia e di Comunità è la figura chiave per portare i cambiamenti attesi, ponendosi come tramite tra gli specialisti, i medici di medicina generale e i pediatri, valutando il malato al domicilio, verificando le condizioni di assistenza e la rete familiare e l’adeguatezza delle persone che se ne prendono cura e del contesto assistenziale sul territorio.

Attraverso l’uso di strumenti di valutazione rileva il grado di fragilità, programma valutazioni multidisciplinari, educa e monitora in base ai bisogni espressi e inespressi, supporta per la richiesta ausili e altre pratiche.

Il modello organizzativo di gestione e controllo della collaborazione tra servizi di assistenza territoriale e ospedaliera - basato su modelli relazionali e assistenziali, infermieristica di famiglia e comunità e care management - garantisce la continuità assistenziale, la facilitazione di percorsi e la realizzazione di progetti a supporto della fragilità, della cronicità, della disabilità e della comorbidità (ossia la coesistenza di due o più disturbi o malattie fisiche o psichiche in uno stesso individuo).

Da luglio 2023 gli infermieri di famiglia e di comunità e le care manager (presenti all’Asl Biella da tempo) rappresentano il punto di congiunzione tra il nucleo di continuità delle cure, le unità speciali di continuità assistenziale, le cure primarie e palliative oltre alle attività che già svolgono a domicilio, negli ambulatoriali e nella comunità. Molti progetti si sviluppano nel contesto dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali con l’obiettivo di intercettare precocemente gli assistiti affetti da malattie croniche, rare e neurodegenerative come Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sclerosi Multipla, Demenze e Parkinson.

Sono inoltre attivi interventi rivolti ad alunni con patologie croniche: la Regione Piemonte riconosce la necessità di farsi carico degli alunni con patologie croniche come diabete di tipo 1, epilessia, asma e allergie, al fine di favorire l’inclusione e il diritto allo studio nelle scuole di ogni ordine e grado. Le care manager programmano e organizzano insieme agli infermieri di famiglia e comunità i corsi di formazione per il personale scolastico, coinvolgendo i familiari e il pediatra. Una sinergia tra scuole, distretto e famiglie.